Cu 67 de milioane de locuitori și o tendință demografică de creștere a populației, Marea Britanie e, în acest moment, pe locul 22 în lume din acest punct de vedere, toți acești oameni trăind într-o țară cu o suprafață cu puțin mai mare decât a României, densitatea populației fiind de 270 locuitori pe kilometru pătrat, locul 50 în lume, în timp ce România e pe locul 117, cu 84 de locuitori pe kilometru pătrat.
Produsul intern brut nominal este de 39 000 de dolari pe an pe locuitor, locul 19 în lume, în timp ce în România este de 10 000 de dolari pe an pe locuitor, locul 67 în lume.

În Marea Britanie, asistența medicală de urgență prespitalicească e furnizată în cea mai mare parte de stat, ambulanța fiind parte a National Health Service (NHS), sistemul de sănătate britanic finanțat din fonduri publice, și într-o pondere mai scăzută de câteva ONG-uri, Crucea Roșie Britanică și Ordinul Sfântului Ioan fiind cele mai reprezentative, și de sectorul privat, în creștere constantă în ultimii ani, cel mai mult în dauna ONG-urilor.

În unele zone rurale greu accesibile, în care timpul de răspuns al ambulanței e foarte mare, pompierii locali, de cele mai multe ori pensionari, sau alte persoane, pe bază de voluntariat, au fost instruite în acordarea primului ajutor și a suportului vital de bază.

La cele enumerate se mai adaugă alte câteva servicii de sprijin a ambulanței operate de ONG-uri, cum ar fi British Association for Immediate Care BASICS, prin care specialiștii în domeniu aflați în timpul liber sunt îndrumați rapid către un eveniment în care e nevoie de ei și Blood Bikes, un serviciu de curieri pe motociclete care transportă între spitale sânge, țesuturi sau organe.

Ambulanța aeriană este operată de un număr de ONG-uri din fonduri obținute din donații.

Așa cum am spus, serviciul de ambulanță furnizat de National Health Service (NHS) e principalul furnizor de asistență medicală prespitalicească.
Organizat pe principii teritoriale, el e format din zece trusturi în Anglia, câte unul în Țara Galilor, în Scoția și în Irlanda de Nord și o serie de alte aranjamente în Isle of Man, Guernesey, Jersey și Gibraltar.
Finanțat din fonduri publice, NHS oferă gratuit asistență medicală de urgență oricărei persoane a cărei viață e în pericol și gratuit asistență medicală oricărei persoane care e rezident legal în Marea Britanie.

În situația unui apel pentru o urgență medicală, în funcție de context, la locul incidentului va fi trimisă:

- o ambulanță
- un vehicul de răspuns rapid (autoturism, motocicletă sau bicicletă)
- un medic
- o ambulanță aeriană
- un voluntar instruit în acordarea primului ajutor și furnizarea suportului vital de bază – Community first responder (CFR)
- un serviciu de transport al pacienților – Patient transport service (PTS)
- o combinație a celor de mai sus

În mod normal, personalul unei ambulanțe e format dintr-un paramedic și un tehnician medical de urgență.
Durata studiilor pentru a deveni paramedic este de trei sau patru ani, asemănător cu durata studiilor pentru a deveni asistent medical, cele două profesii fiind oarecum interschimbabile, fără a exista însă o politică oficială și clară de trecere dintr-o categorie într-alta, în astfel de situații decizia fiind luată de angajator strict pe baze individuale.

Ca și în cazul asistenților medicali din România care lucrează în prespital, paramedicii britanici pot administra o serie de medicamente în cazul crizelor diabetice, astmului, reacțiilor alergice, intoxicațiilor, crizelor cardiace și pot efectua o serie de manevre medicale, dar, spre deosebire de ei, pot transporta pacientul direct în secțiile de terapie intensivă în cazul politraumatismelor, în secțiile de cardiologie în cazul crizelor cardiace sau în secțiile de neurologie în cazul accidentelor vasculare cerebrale, după cum pot încredința cazul serviciilor de asistență socială, atunci când problemele acestuia nu sunt de natură medicală.

The College of Paramedics este corpul profesional care reglementează diverse aspecte ale profesiei de paramedic, acesta reprezentând interesele membrilor săi în relația cu diverse instituții, cum ar fi Health and Care Professions Council, organismul guvernamental independent care reglementează activitatea în domeniul sănătăţii și care reprezintă interesele generale ale publicului.

Înainte de 2011, ambulanțele erau împărțite în trei categorii, în funcție de urgențele la care erau trimise:

A - risc imediat de deces
B – situație gravă dar care nu pune viața în pericol
C – situație lipsită de gravitate sau care nu pune viața în pericol

Aceste categorii dictau și timpul de răspuns măsurat din momentul în care apelul de urgență era preluat de dispecer până în momentul în care ambulanța ajungea la caz, urgențele din categoria A necesitând un timp de răspuns mai mic de 8 minute în 75% din cazuri.

Această categorisire determina cerința pentru timpul de răspuns, dar în ultimă instanță eșua în a stabili tipul de răspuns. Pentru scăderea timpului mediu de răspuns în cazul urgențelor medicale de tip A, dispecerul gândea în termenii celei mai nefavorabile ipoteze, pornind întotdeauna de la premisa că urgența e una de nivel A, chiar dacă ulterior, după ce obținea mai multe informații despre caz, o recategorisea ca fiind de nivel C, ambulanța de tip A era deja trimisă către caz, cu rezultatul că se consumau inutil resurse pentru o situație care nu reprezenta o urgență medicală.

Ca și în cazul altor agenții guvernamentale din Marea Britanie, felul în care NHS cheltuie banii e supus controlului National Audit Office (NAO), instituție care raportează Parlamentului despre eficiența cu care sunt cheltuite fondurile publice.
În 2011, NAO a efectuat un audit al serviciului public de ambulanță, ale cărui rezultate au condus la reformarea din temelii a acestui serviciu, cu obiectivul declarat de a îmbunătăți asistența medicală de urgență acordată pacienților în stare critică și de a economisi 75 de milioane de lire sterline, prin scăderea cu 4% a cheltuielilor.

În urma acestui audit, autoritățile au decis să modifice sistemul de evaluare, având loc o translație dinspre concentrarea pe timpul de răspuns înspre adoptarea soluției “Ascultă și tratează, vezi și tratează, tratează și transportă”, și spre eficiența intervenției măsurată în rezultatul final al intervenției pentru pacient, costul per intervenție și timpul de răspuns din momentul în care convorbirea telefonică s-a încheiat.

Fundamental, ceea ce a sugerat auditul a fost ca dispecerul să încadreze urgența, folosind un algoritm decizional, într-o anume categorie, după care să transfere responsabilitatea rezolvării ei uneia dintre cele trei resurse menționate, o solicitare de categoria C devenind o solicitare de nivelul “Ascultă și tratează”, în care pacientul ar primi informații despre soluțiile alternative de rezolvare a a problemei, altele decât transportul la spital cu o ambulanță.

În egală măsură, au fost introduse noi criterii care se concentrează pe calitatea serviciilor medicale de urgență furnizate și pe eficiența în termeni economici a acestor servicii. Calitatea serviciilor se măsoară în funcție de o serie de indicatori din timpul intervențiilor la infarcte miocardice, stopuri cardiorespiratorii și accidente vasculare cerebrale, în timp ce eficiența în termeni economici este evaluată în funcție de alți câțiva factori, printre care putem aminti timpul total în care ambulanța e în misiune, costul per incident, rezultatul final pentru pacient, raportul dintre cheltuielile pentru caz și beneficiile ulterioare.

Translația dinspre timpul de răspuns înspre eficiența intervenției înseamnă, spre exemplu, că dacă un pacient e transportat la spital cu o durere de genunchi, ajunge la spital cu durere de genunchi și iese din spital cu durere de genunchi, eficiența intervenției este nulă, în opoziție cu scenariul în care, spre exemplu, un pacient este transportat la spital cu dispnee severă, ajunge la spital cu dispnee moderată și iese din spital fără dispnee, caz în care rezultatul intervenției este pozitiv pentru pacient.

Acest concept înseamnă, în esență, o reorientare dinspre cantitate către calitate, dinspre alocarea continuă de resurse suplimentare către creșterea eficienței folosirii resurselor alocate. Cu alte cuvinte, în loc să se concentreze pe sporirea numărului de intervenții, decidentii s-au concentrat pe descurajarea solicitărilor frivole ale ambulanței și pe concentrarea pe nevoile pacienților în stare critică.

Mediul politic din Marea Britanie e diferit de cel din România, dar în privința sistemelor de sănătate în general și în privința sistemelor de intervenție la urgențe medicale în particular există multe similitudini, iar provocările cu care se confruntă ambele sunt oarecum asemănătoare și România poate învăța din experiența britanică cel puțin în câteva direcții, cum ar fi:

- regândirea modelului de dispecerizare a apelurilor pentru urgențe medicale
- introducerea unui model de analiză a performanței intervențiilor la urgențe medicale care să includă costul per incident, rezultatul intervenției pentru pacient și beneficiile ulterioare ale acestei investiții
- instituirea unui set de politici de decizie bazat pe măsurătorile performanțelor sus-amintite
- scăderea numărului de intervenții folosind politica “Ascultă și tratează”
- implementarea unui sistem de refuz al transportului la spital pe baza politicii “Vezi și tratează”
- utilizarea unor forme alternative de transport la spital pentru bolnavii care nu sunt în stare critică

Câteva considerații suplimentare:

Responsabilitatea
E necesar ca posibilitatea întârzierii răspunsului din cauza politicii “Ascultă și tratează” sau “Vezi și tratează” să fie evaluată extrem de atent. Responsabilitatea unei situații în care un pacient suferă afecțiuni suplimentare sau chiar moare în urma întârzierii intervenției din cauza politicilor amintite trebuie să fie baza constituirii unui mecanism de compensare a unor eventuale astfel de situații și e necesară o analiză extrem de atentă pentru a pune în balanță potențialele pierderi față de potențialele economii.

Imaginea publică
Alterarea imaginii publice a sistemului de intervenție în situații de urgența e de asemenea, o problemă. În mod normal, dacă un cetățean sună la 112 pentru o urgență medicală, el va primi ajutor indiferent de situație. Aceasta conduce la creșterea nivelului de încredere între comunitate pe de o parte și serviciul de ambulanță și pompieri pe de altă parte. Introducerea unei politici “Ascultă și tratează” în care nu mai e trimisă o resursă la urgențele minore ar putea avea efecte negative în ce privește sprijinul comunității și finanțarea serviciilor de intervenție la urgențe medicale.

Politica de personal
Consider că, paradoxal, una dintre cele mai aprige opoziții la un proiect de acest tip in Romania ar veni din partea conducerilor si a unei parti din personalul ambulanței și a IGSU/DSU. Scăderea numărului de solicitări ar însemna implicit și o scădere a numarului personalului implicat iar introducerea unor criterii cât mai clare de performanță ar solicita celor două instituții un efort de adaptare pe care sunt sceptic că sunt capabile și mai ales doritoare să-l facă.

În plus, paramedicii, în sensul pe care îl are acum acest cuvânt în România, și-ar găsi cu greu locul într-un astfel de sistem.

Incertitudinea
Dacă introducerea noilor politici e prea costisitoare în termenii responsabilității, rezistenței la schimbare sau al capitalului de încredere al comunității, respectivele politici pot fi ușor scindate și înlocuite cu alte forme de organizare a activității, spre exemplu, dacă politica “Ascultă și tratează” e prea costisitoare în termenii enunțați mai sus, se poate renunța la ea și poate fi înlocuită cu “Vezi și tratează”